インターネットサポート

無線LANモデムサービス申込書請求 お申込み入力

各項目に沿って必要事項をすべて入力し、最後に 「内容確認画面へ進む」ボタンをクリックしてください。
」の項目は必須項目です。必ず入力または選択してください。
(ご注意)半角カタカナは使用しないで下さい

■ お申込み内容を入力してください。

■ お客さま情報を入力してください。


(半角数字 9桁)
 
半角数字9桁で入力してください
(例:109999901)
ご契約者名
 (漢字)

(例:長崎)
(例:ケーブルメディア)
お名前を入力してください
ご契約者名
 (フリガナ)

(全角カナ)
(例:ナガサキ)
(例:ケーブルメディア)
フリガナを入力してください
ご住所 (半角)
- 郵便番号から住所を検索できます
半角数字で入力してください
(例:850-0052) 郵便番号から住所を検索できます。
(全角)

(例:長崎市 筑後町)
(全角)

(例:5番8号)
(全角)

(例:○○マンション201)

(半角数字)
-- 
半角数字で入力してください
(例:095-123-5678)

(半角英数)

(例:cncm@example.com)

(半角英数)

(例:cncm@example.com)
確認のため再度ご入力ください。

下記注意事項をご確認の上、内容確認画面へお進み下さい。

  ご注意事項
  1. 申込書を郵送致します。必要事項をご記入の上、ご返送お願いたします。
  2. 月額利用料金は、モデム1台毎200円(税込216円)課金されます。
  3. 光サービス、IPフォンサービス、グローバルIPサービス追加との併用は出来ません。
クリア

・表記税込金額は消費税8%込みの金額です。
・消費税率の改正があった場合は改正後の税率によります。